| Imię i nazwisko nauczyciela odbywającego staż: |
..................................................................................... |
| Stanowisko: |
..................................................................................... |
| Posiadane wykształcenie: |
..................................................................................... |
| Miejsce rozpoczęcia stażu: |
..................................................................................... |
| Data rozpoczęcia stażu: |
..................................................................................... |
| Planowana data zakończenia stażu: |
..................................................................................... |
| Imię i nazwisko opiekuna stażu: |
..................................................................................... |