Wstęp
Niniejsza praca zawiera opis dyzartrii mieszanej u chłopca z mózgowym porażeniem dziecięcym. W zaobserwowanych przeze mnie objawach, dominują zaburzenia o charakterze wiotkim. Swoją diagnozę opierałam na informacjach pochodzących z wywiadu przeprowadzonego z matką chłopca, obserwacjach własnych i badań wstępnych oraz na analizie wyników badań dodatkowych w zakresie: umiejętności komunikacji słownej, artykulacji, funkcji oddechowej, emisji głosu, prozodii mowy, motoryki dużej i małej, motoryki artykulacyjnej, umiejętności jedzenia. Przede wszystkim zwracałam uwagę na koordynację w/w funkcji. Test Zbigniewa Tarkowskiego zastosowany został niejako do oceny efektów terapii dziecka.
Dane ogólne - badania wstępne
Maciek, ma obecnie 7 lat i 4 miesiące. Po urodzeniu jego kondycję oceniono na 2 punkty w skali Apgar oraz stwierdzono zespół niedotlenienia okołoporodowego. Chłopiec urodził się na przełomie 7 i 8 miesiąca życia płodowego z wagą urodzeniową 2100g.
Miał problemy z samodzielnym oddychaniem, przetaczano mu krew i przez ponad miesiąc karmiony był przez sondę. Zespół mieszany MPD z z przewagą wiotkości stwierdzono u Maćka w 10 m.ż.. Od tego też czasu dziecko usprawniane było metodami Vojty oraz Bobathów, leczone farmakologicznie, poddawane licznym masażom i zabiegom fizjoterapeutycznym.
Matka chłopca zrezygnowała z pracy zawodowej (jest pielęgniarką), by zgodnie z ustalanym na bieżąco z lekarzami - indywidualnym planem terapii, prowadzić zajęcia usprawniające Maćka. Kompleksowy program terapii zakładał systematyczne, codzienne i niemal całodobowe zajęcia z dzieckiem - stymulujące psychomotoryczny rozwój chłopca. W początkowej fazie terapii przeważała "gimnastyka lecznicza" oraz masaże. Gdy jednak Maciek nauczył się chodzić w wieku ponad 2 lat (!), matka zaczęła go wozić na zajęcia hipoterapii oraz uczestniczyła z nim w zajęciach muzycznych dziecięcego klubu "Słoneczko". W tym czasie zaobserwowała u syna olbrzymi napęd do mówienia. Maciek zaczął gaworzyć, używać "swoich słówek". W terapii zaczęły przeważać gry i zabawy ruchowe w gronie rówieśników oraz zabawy słowno-muzyczno-ruchowe prowadzone w domu przez rodziców.
W wieku 4 lat Maciek poszedł do przedszkola. Uczestniczył w zajęciach grupy 3 i 4-latków dzieci zdrowych. W tym czasie ogólny rozwój Maćka wyraźnie przyśpieszył się. Chłopiec zaczął mówić zdaniami prostymi, zakończył trening czystości, nauczył się gryźć (pomagał sobie przyciskając brodę do klatki piersiowej), żuł miękkie pokarmy (owoce, chleb bez skórki...), samodzielne jedzenie uniemożliwiały mu bardzo wyraźne drżenia zamiarowe rąk. Maciek chętnie przebywał w towarzystwie przedszkolnych kolegów, umiał się z nimi bawić i co raz lepiej i pewniej funkcjonował w warunkach przedszkolnych.
Analiza danych - ocena dyzartrii
Maciek od wczesnego dzieciństwa prowadzony był przez neurologa i fizjoterapeutę. Logopeda pojawił się w jego terapii dopiero w wieku 5 lat. Byłam nim ja. "Wyłowiłam" go podczas badań preselekcyjnych w przedszkolu i wyznaczyłam termin badania logopedycznego w gabinecie Poradni. Maciek wszedł do pokoju o własnych siłach (nogi lekko ugięte w kolanach, ustawiane w "X", chód na szerokiej podstawie, ręce odwiedzione na boki), wyciągnął rękę na powitanie (wyraźne drżenia zamiarowe) i z pomocą matki usiadł na krześle. Był zmęczony i zdyszany. Siedział zgarbiony, chwiał się przy próbie wykonywania jakichkolwiek ruchów celowych. Widać było, że ma problemy z utrzymaniem głowy, którą najczęściej przechylał do tyłu. Twarz chłopca była niemal maskowata, mięsień okrężny ust znacznie osłabiony - z ciągle otwartej buzi wyciekała ślina. Maciek nie rozstawał się z chusteczką i sam wycierał usta i ubranie, niekiedy prosił matkę o śliniak. Chłopiec starał się być bardzo samodzielny (do czego nieustannie prowokowała go matka). Poziom rozwoju społecznego określono na dolną granicę normy. Maciek oddychał ustami, wydech (znacznie krótszy niż wdech) słyszany był jako szybkie sapnięcie gardłowo-nosowe, oddech płytki nieprawidłowy.
Głos chłopca był słaby i monotonny, chwilami załamujący się bądź ochrypły. Maciek mówił powoli, sprawiał wrażenie zdyszanego. Prozodyczne elementy mowy niezauważalne.
Jakość artykulacyjna wypowiedzi chłopca przedstawiała się następująco:
- osłabienie dźwięczności głosek,
- brak głosek: k, g, r -> l
- zastępowanie szeregu szumiącego / syczącym,
- emisja powietrza przez nos,
- niedokładna - płaska artykulacja głosek spowodowana osłabionym ruchem warg i języka oraz osłabieniem napięcia wiązadeł głosowych i mięśni artykulacyjnych.
Wypowiedzi Maćka były zrozumiałe dla otoczenia. Jego potencjał intelektualny oceniono na normę, rozumienie mowy dobre, słuch w normie, lekkie zezowanie.
Słownik czynny i bierny zadowalający.
Ponadto w badaniu logopedycznym stwierdziłam:
- nieprawidłowe odgryzanie (dociskanie żuchwy do brody z odciąganiem głowy na bok)
- nieprawidłowe żucie (przy otwartych ustach)
- nieprawidłowe połykanie (z udziałem głowy przechylanej do tyłu)
- umiarkowane zaburzenia neurologiczne w zakresie motoryki dużej i małej (ruchy mimowolne, drżenia zamiarowe, chwiejne i niezgrabne ruchy, ogólny brak koordynacji i płynności ruchów)
- ogólne osłabienie napięcia mięśniowego
- nieprawidłowa pozycja ciała
- duszność podczas mówienia
- zaburzenia koordynacji wzrokowo-ruchowej oraz koordynacji oddechowo-fonacyjno-artykulacyjnej.
Wyniki terapii
Terapia logopedyczna Maćka trwa 2 lata. Stan wyjściowy jaki zastałam w rozwoju ogólnym chłopca pozwolił nam wiele osiągnąć.
Dzięki ogromnemu zaangażowaniu i uczestnictwu rodziców (szczególnie matki) w pięcioletnim procesie terapeutycznym syna, Maciek osiągnął obecnie bardzo dobry poziom rozwoju psychoruchowego. Został dopuszczony do klasy pierwszej szkoły podstawowej. Jest to wielki sukces Maćka, jego rodziny i najbliższego otoczenia.
Przez ostatnie dwa lata, Maciek uczęszczał na zajęcia logopedyczne raz bądź dwa razy w tygodniu (z niemal 100% frekwencją!). Ponadto w dalszym ciągu poddawany był kompleksowej fizykoterapii.
Ze względu na umiarkowany poziom rozwoju mowy i normalny rozwój umysłowy chłopca, zadowalający poziom motoryki dużej (samodzielne poruszanie się), nacisk w terapii Maćka położyłam na:
- dobór odpowiedniej dla chłopca pozycji warunkującej usprawnianie mowy
- znormalizowanie napięcia mięśniowego narządów artykulacyjnych
- usprawnianie czynności fizjologicznych leżących u podstaw mowy (modyfikacja gryzienia, żucia i połykania)
- usprawnianie motoryki artykulacyjnej połączone z masażem
- modyfikację oddychania
- modyfikację fonacji
- koordynację fonacji z oddychaniem
- ćwiczenia artykulacyjne.
Ocena dyzartrii - wg testu Z. Tarkowskiego (po 2 latach terapii logopedycznej).
Umiarkowany stopień omawianych wyżej zaburzeń, kompleksowy program terapii indywidualnej, motywacja Maćka do pracy oraz niebywałe zaangażowanie i współpraca z rodziną chłopca pozwoliły na osiągnięcie następujących efektów:
- KOMUNIKACJA SŁOWNA - Maciek mówi nadal wolno, ale używa zdań złożonych, prezentuje dobrą sprawność językową. Mimika twarzy jest już zauważalna, podobnie jak elementy prozodyczne, co zmniejszyło monotonię wypowiedzi. W mowie spontanicznej intonuje pytania. Problemem pozostaje akcent oraz wypowiedzenie dłuższego zdania bez robienia pauz.
- ARTYKULACJA - obecnie występuje zdolność kontrolowanej artykulacji głosek szumiących, k, g. R - nie zostało wywołane. Nadal słyszalny jest poszum nosowy, jednak dźwięczność głosek poprawiła się. W mowie spontanicznej obserwuje się nadal błędy wyjściowe. Dobrym znakiem jest autokontrola słuchowa dająca autopoprawki Maćka podczas mówienia.
- ODDYCHANIE I FONACJA - dziecko nadal oddycha nawykowo ustami. Udało się jednak wypracować zdolność oddychania nosem. Barwa i siła głosu wzmocniły się. Występuje już zdolność mówienia szeptem, jednak towarzyszą temu nadal dość duże straty powietrza. Objawy duszności podczas mówienia znacznie się zmniejszyły. Koordynacja oddechowo-głosowa jest przez Maćka kontrolowana choć jeszcze nie utrwalona. Jest to szczególnie widoczne w chwili gdy dziecko chce wypowiedzieć dłuższe zdanie w całości.
- MOTORYKA - Maciek chodzi dużo lepiej, jest bardziej skoordynowany ruchowo. Dalszego usprawniania wymaga motoryka rąk, szczególnie drobne ruchy palców. Nadal obserwuje się szarpanie i brak płynności w wykonywaniu układów ruchów.
- JEDZENIE - Maciek potrafi jeść samodzielnie. Robi to jednak dość wolno. Trudnością pozostaje precyzyjne utrzymanie w rękach sztućców oraz ich płynne prowadzenie w trakcie jedzenia. Obserwuje się drżenia zamiarowe. Występują nie utrwalone jeszcze zdolności żucia z zamkniętymi ustami oraz prawidłowego połykania. Odgryzanie kęsów jest nadal wspomagane dociskaniem żuchwy do klatki piersiowej. Napinanie warg oraz zaciskanie zębów wymaga dalszego usprawniania. Podobnie jest z umiejętnością samodzielnego picia. Maciek jest w stanie utrzymać jedynie kubek z dwoma uchwytami. Pije powoli i często zalewa się. Ręce szybko się męczą i zaczynają znacznie drżeć.
Cel dalszej terapii
Maciek jest bardzo ambitnym chłopcem stara się wszystko robić samodzielnie: sam się rozbiera i ubiera, sam się myje, potrafi chodzić po schodach, próbuje śpiewać, dużo rysuje i maluje farbami, dobrze trzyma długopis w rączce dzięki odpowiedniej nakładce. Młody kawaler chce się teraz nauczyć dwóch rzeczy: pisać piękne listy oraz oddychać przez nos. Gdy zapytałam Maćka dlaczego właśnie te dwie rzeczy powiedział mi jaka jest tego przyczyna:
"8-letnia Klaudia. Ona już umiałaby przeczytać list ode mnie. Bo mieszka daleko...(...) a oddychanie przez nos? (...) No wie pani - do całowania, (...) od taty wiem."
Sądzę, że przy tak "życiowym podejściu" Maćka i jego rodziny do sprawy, uda nam się wyrównać i usprawnić większość opisanych wyżej funkcji.
Na koniec mogę jeszcze powiedzieć, że życzyłabym sobie i innym logopedom podobnie prowadzonych terapii, w których widać wyraźnie zasady:
- 1 - wczesnego startu
- 2 - motywacji pacjenta i jego najbliższych
- 3 - kompensacji
- 4 - celowej aktywności pacjenta
- 5 - oraz pojawiającej się już u Maćka - zasady kontrolowania swoich umiejętności...
|
