Opóźnienie rozwoju mowy /mówienia i rozumienia bądź tylko mówienia lub rozumienia/ występuje wówczas, gdy proces kształtowania i rozwoju mowy we wszystkich jej aspektach /fonologicznym, gramatycznym, leksykalnym czy ekspresyjnym/ ulega opóźnieniu i przebiega niezgodnie z normą przewidzianą dla danej grupy wiekowej.
Prawidłowo rozwijające się dziecko przyswaja sobie mowę w ciągu pierwszych 5-ciu lat swojego życia. Do tego czasu dzieci mogą demonstrować pewne zaburzenia mowy, które uważa się za fizjologiczne, np. zwolnione tempo mowy, niegramatyczne wyrażenia, upraszczanie wypowiedzi, skracanie wyrazów, zamiana sylab, seplenienie, reranie. Jeżeli natomiast dziecko ukończy 5 rok życia, a opóźniony rozwój mowy nadal się utrzymuje, to trzeba podejrzewać istnienie konkretnej lecz nie rozpoznanej przyczyny. Przedłużające się poza tę granicę wiekową opóźnienie wskazuje na zaburzenie procesu rozwojowego.
Jeżeli dziecko z opóźnionym rozwojem mowy trafia do logopedy /pierwszego specjalisty, który bada dziecko/ to jego zadaniem jest przeprowadzenie postępowania badawczego w taki sposób, aby ustalić jego przyczynę, trafnie zdiagnozować opóźnienie i opracować odpowiedni program terapeutyczny.
Postępowanie badawcze zmierza do ustalenia cech charakterystycznych dla poszczególnych typów opóźnienia rozwoju mowy. Diagnoza różnicowa pozwala na zakwalifikowanie konkretnego przypadku do jednej z dwóch niżej wymienionych grup objawów:
1. SORM /samoistnego opóźnienia rozwoju mowy/ alalia prolongata, proste opóźnienie rozwoju mowy. Przy SORM opóźnienie rozwoju mowy dotyczy tylko procesu mówienia, zachowany jest natomiast prawidłowy rozwój zdolności rozumienia.
W tym przypadku opóźnienie rozwoju mowy może wynikać:
- z indywidualnego tempa i rytmu rozwojowego /brak mowy do 1,6 lub 2 roku życia a następnie jej opóźnienie/. Opóźnienie to około 4-5 roku życia zazwyczaj wyrównuje się samoistnie, po czym dalszy rozwój mowy przebiega bez zakłóceń.
- z braku dojrzałości aparatu artykulacyjnego, będącej skutkiem opóźnionego dojrzewania struktur nerwowych odpowiedzialnych za procesy nadawczo-odbiorcze. W takich przypadkach dzieci: mówią mało lub wcale, mają prawidłowy słuch, prawidłowo wykonują polecenia słowne, głoski w izolacji wymawiają prawidłowo, mają natomiast trudności z łączeniem ich w sylaby i słowa, wykazują rozwój umysłowy na poziomie normy, w następstwie tego opóźnienia przejawiają trudności w nauce czytania i pisania, nie wykazują widocznych zaburzeń ruchowych mięśni artykulacyjnych, pierwsze słowa zaczynają mówić około 3 roku życia, zdania w 4 roku życia, a w 5-6 roku życia poziom ich mowy zrównuje się z poziomem rówieśników.
2. NORM /niesamoistnego opóźnienia mowy/, będącego następstwem zaburzeń o określonej etiologii, powstających na skutek działania biologicznych lub społecznych czynników patogennych. Opóźnienie to powstaje więc n a określonym tle i jest ściśle związane z zaburzeniami rozwoju psychoruchowego dziecka.
SCHEMAT DIAGNOZOWANIA OPÓŹNIONEGO ROZWOJU MOWY
I. Określenie problemu
1. Badania wstępne:
- wywiad /stan zdrowia dziecka i jego rozwoju psychoruchowego, przebieg ciąży porodu i uwarunkowań dziedzicznych, przebyte choroby dziecka, urazy fizyczne i psychiczne, negatywny wpływ czynników zewnętrznych, przebieg rozwoju mowy - czy dziecko mówi i czy jego mowa jest zrozumiała dla otoczenia, czy rozumie co się do niego mówi, kiedy zaczęło wypowiadać pierwsze wyrazy, zdania proste i zdania złożone, itp./.
- obserwacja /Parol 1997/ - zachowania dziecka /ciekawość poznawczą, umiejętność koncentracji uwagi/ , zachowań werbalnych, ogólnej sprawności ruchowej /celowości , precyzji i koordynacji ruchów/, sprawności manualnej, mimiki twarzy, symetrii mięśni twarzy w bezruchu i ruchu, ruchy mimowolne i współruchy, sposób kontaktowania się z matką i logopedą, umiejętność i łatwość nawiązywania kontaktów.
- orientacyjne badanie mowy ma na celu wstępne rozeznanie się logopedy w charakterze objawów trudności dziecka /czy dziecko mówi i czy w ogóle rozumie mowę, czy mówienie sprawia mu trudność, czy jego mowa jest zrozumiała, czy dziecko mówi zdaniami, czy reaguje na polecenia, odpowiada na pytania, czy zachowana jest logika i sens wypowiedzi, czy zachowana jest płynność, tempo mowy/.
- badania uzupełniające wykonuje się w celu wstępnego rozpoznania przyczyn opóźnionego rozwoju mowy /badanie sprawności narządów mowy, badanie stanu anatomicznego aparatu artykulacyjnego, badanie percepcji słuchowej, badanie słuchu fonematycznego, orientacyjne badanie słuchu.
2. Badania specjalistyczne - kolejny krok w postępowaniu diagnostycznym, którego
celem jest wykluczenie:
- niedosłuchu i głuchoty /logopeda wraz z audiologiem stwierdza czy u dziecka występuje wada słuchu, czy jest to niedosłuch, resztki słuchowe, czy całkowity brak słuchu, jakiego rodzaju jest to uszkodzenie- jaka jest jego lokalizacja, jaki nastąpił stopień ubytku słuchu, które dźwięki słyszane przez dziecko mieszczą się w polu mowy, a które nie, czy w konkretnym przypadku występuje tylko obniżenie słyszalności, czy też upośledzenie słuchu w zakresie pewnych częstotliwości/. Dzieci głuche nie uczą się samodzielnie mówić, u dzieci niedosłyszących mowa rozwija się z opóźnieniem.
- upośledzenia lub opóźnienia umysłowego /tj. podejrzeń o oligofazję/.
Logopeda po przeprowadzeniu badań podstawowych powinien - w celu upewnienia się o słuszności podejrzeń co do tego, że obserwowane zjawisko wywołane jest upośledzeniem umysłowym - skierować dziecko na wnikliwe badania psychologiczne.
Upośledzenie umysłowe jest najczęstszą przyczyną opóźnionego lub nieprawidłowego rozwoju mowy. Zdaniem Z. Tarkowskiego wraz z pogłębianiem się upośledzenia umysłowego obserwuje się pewną prawidłowość - skracanie długości wypowiedzi, ubożenie struktury wypowiedzi, słownictwa /zmniejsza się ilość używanych części mowy/. Występuje coraz więcej zdań z błędami składniowymi i z dysgramatyzmami; zdania złożone są zastępowane zdaniami prostymi i niekompletnymi /formułowanymi głównie w czasie teraźniejszym z pominięciem innych czasów/. Zmiany wynikające ze stopnia upośledzenia dotyczą więc nie tylko aspektu ilościowego, lecz również jakościowego.
- zmian w obrębie struktury i funkcji CUN /tj. podejrzeń o afazję, dysfazję/ - badania neurologiczne i neuropsychologiczne.
Organiczne uszkodzenia wielu okolic OUN mogą spowodować nieprawidłowości w rozwoju mowy. Wnikliwie przeprowadzony wywiad pozwala częstokroć wykryć lub choćby odkryć ślady pierwotnej przyczyny afazji czy dysfazji dziecięcej.
W badaniu dzieci z podejrzeniem występowania zaburzeń o charakterze afatycznym powinno się ustalić:
- - wiek dziecka,
- - czy mowa od początku rozwija się nieprawidłowo, czy też obserwowano okres prawidłowego jej rozwoju,
- - czy dziecko było bądź jest diagnozowane i leczone neurologicznie,
- - czy objawy zaburzeń mowy są pierwotne, czy współwystępują z innymi zaburzeniami rozwoju /głuchotą, upośledzeniem umysłowym, zaburzeniami emocjonalnymi/,
- - czy logopeda jest pierwszym specjalistą, z którym kontaktuje się matka,
- - czy wcześniej były wykonywane badania specjalistyczne /psychiatryczne, audiologiczne/,
- - jeśli jest to możliwe - rodzaj czynnika patogennego wywołującego patologię mózgu /choroba, uraz itd./ oraz czas, w którym wystąpiło uszkodzenie mózgu,
- - poziom i przebieg /tempo oraz dynamikę/ rozwoju psychoruchowego, gdyż dopiero na tym tle można rozpatrywać trudności w mowie dziecka,
- - funkcjonowanie emocjonalno-społeczne dziecka przed wystąpieniem zaburzeń rozwoju mowy.
W praktyce rozwojową afazję dziecięcą często myli się z prostym opóźnieniem rozwoju mowy, z upośledzeniem umysłowym, autyzmem i głuchoniemotą, dlatego też jej rozpoznanie jest trudne i wymaga wielu badań. Konieczne jest przeprowadzenie : badania słuchu - aby wykluczyć głuchotę, badania rozwoju umysłowego - w celu wykluczenia upośledzenia umysłowego, co wszakże w przypadku alalii percepcyjnej/ nie jest takie proste, gdyż dziecko nie rozumie poleceń, a przecież stosowane testy do badania poziomu rozwoju umysłowego /zarówno słowne, jak i bezsłowne/ wymagają zrozumienia polecenia, badania neurologicznego, dokładnego wywiadu i dłuższej obserwacji dziecka.
- dziecięcego porażenia mózgowego /tj. podejrzeń o dysartrię/ badania neurologiczne i psychologiczne.
Mowa z fizjologicznego punktu widzenia jest procesem ruchowym, którego przebieg zależy od sprawnie działających ośrodków motorycznych w ośrodkowym układzie nerwowym, czyli od układu piramidowego, pozapiramidowego i móżdżkowego. W zależności od tego, które struktury nerwowe zostały uszkodzone, dochodzi do różnych postaci zaburzeń procesu kształtowania i rozwoju mowy. Dysartria u dzieci to jedna z form zaburzeń rozwoju mowy, wynikająca z ograniczenia możliwości realizacyjnych.
M. Maruszewski /1970/ uważa, że trudności realizacyjne /zaburzenia artykulacji/, będące najważniejszym objawem dysartrii są wynikiem porażenia, niedowładów lub nieprawidłowej koordynacji czynności mięśni aparatu artykulacyjnego, co w pierwszym stadium, poprzedzającym pojawienie się zaburzeń artykulacji, prowadzi do zaburzeń żucia i połykania. Koordynacja ruchów jest najważniejszym elementem rozwoju motorycznego, stąd występujące wadliwe realizacje dźwięków.
Przy wszystkich typach dysartrii obserwuje się zaburzenia napięcia mięśniowego. Napięcie mięśniowe może być zbyt duże, co określane jest mianem hipertonii. Hipertonia występuje w wyniku uszkodzenia układu piramidowego /napięcie o charakterze spastycznym/. Napięcie mięśniowe może być również zbyt małe - co nazywane jest hipotonią, obserwowaną przy uszkodzeniach móżdżku.
Dzieci dyzartryczne charakteryzuje to, że:
- - mają twarz maskowatą, pozbawioną ruchów mimicznych, przy jednoczesnym występowaniu skurczów mimowolnych, jak śmiech czy grymas;
- - mają stale otwarte usta, na skutek opadania dolnej szczęki, spowodowanego słabością mięśni,
- - z ust ścieka im ślina, co nadaje tym dzieciom wygląd upośledzonych umysłowo /Styczek 1980/.
Oceniając funkcje związane z mową obserwuje się różne nieprawidłowości zarówno w zakresie oddychania, fonacji, jak i artykulacji.
- - zaburzenia w oddychaniu występują zarówno w czasie mówienia, jak i spoczynku. Oddech jest krótki, powierzchowny i odbywa się przez nos. Oddychanie spoczynkowe zależy od stanu emocjonalnego. Podczas wzruszenia oddech jest szybki, sapiący i nieregularny. W czasie mowy widoczny jest brak koordynacji oddychania z artykulacją, oddychanie jest powolne i płytkie, po czym następują głębokie oddechy. Niektóre wyrazy wypowiadane są na wdechu. Częstość oddechów jest zwiększona, ponieważ na jednym wydechu dysartryk może wypowiedzieć zaledwie parę słów, krótkie zdanie, a czasem jedną sylabę. U dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym oddychanie najczęściej ma charakter górnożebrowy.
- - zaburzenia fonacji powodują, że głos jest słaby, o zmiennym natężeniu i wysokości. Przy hiperkinezji, która polega na nadmiernej ruchliwości poszczególnych mięśni lub całego ustroju i przy hipertonii, polegającej na zwiększonym napięciu mięśniowym mięśni fonacyjnych głos jest silniejszy, a nawet - na skutek zbyt mocnego zwarcia wiązadeł - beczący. Natomiast przy hipotonii /przy zmniejszonym napięciu/ wiązadeł, a czasem i niedomykalności głośni, siła głosu jest zmniejszona, pierwsza sylaba jest głośniejsza, a następne coraz bardziej ciche. Głos może być ochrypły, ze zmiennym co do stopnia zabarwieniem nosowym. Nosowanie otwarte może przechodzić w zamknięte i odwrotnie. Nosowanie otwarte wzrasta przy końcu wydechu lub zdania.
- - artykulacja jest rozmazana i bardzo zniekształcona na skutek nieruchomości języka, nosowania otwartego, trudności w wytwarzaniu głosu, także z powodu zmian akcentów, wysokości głosu i czasu trwania głosek. Niekiedy mowa jest zupełnie niezrozumiała, bełkotliwa i nawet samogłoski są trudne do rozróżnienia. Wśród zaburzeń artykulacji najczęściej występuje sygmatyzm - nieprawidłowa realizacja głosek detalizowanych, rotacyzm - a szczególnie mogirotacyzm /głoska r jest opuszczana/ i pararotacyzm /głoska r jest zamieniana na j lub l/. U dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym wytworzenie drgań czubka języka należy do najtrudniejszych zjawisk artykulacyjnych. W wielu przypadkach obserwuje się też mowę bezdźwięczną. Ze względu na dużą liczbę wadliwie realizowanych dźwięków, korekta tej wady wymowy trwa bardzo długo.
- nieprawidłowości w budowie narządów artykulacyjnych /szczególnie wady podniebienia i wady zgryzu/
Rozszczepy wargi/lub podniebienia są przyczyną zaburzenia mowy określanego jako palatolalia, które cechuje nosowanie otwarte oraz różnorodne zaburzenia artykulacji. Mowa dzieci z tym obwodowym defektem strukturalnym rozwija się z około półrocznym opóźnieniem w stosunku do rówieśników.
Celem logopedycznego postępowania badawczego wobec dziecka z rozszczepem wargi lub/i podniebienia jest nie ustalenie przyczyny zaburzeń mowy /gdyż jest ona znana/, lecz określenie objawów tych zaburzeń. Postępowanie diagnostyczne prowadzi się razem z foniatrą, który ustala:
- - stopień nosowania,
- - odległość podniebienia miękkiego od tylnej ściany gardła.
Konieczna jest również konsultacja z audiologiem, w celu wykluczenia lub stwierdzenia wady słuchu, co dość często ma miejsce u tych dzieci, a także konsultacja z ortodontą, który prowadzi leczenie ortodontyczne.
Postępowanie diagnostyczne przeprowadzane przez logopedę zmierza też do ustalenia:
- - czy występują zaburzenia głosu /rynofonia - nosowe zabarwienie głosu/,
- - ile i jakie głoski są realizowane nieprawidłowo.
U dzieci z wadami rozwojowymi warg i podniebienia oraz wadami zgryzu, przerostami języka, a także zaburzeniach motoryki narządów artykulacyjnych, wraz z wystąpieniem trudności w mówieniu zostaje ograniczona możliwość czynnego kształtowania umiejętności językowych, co bezpośrednio prowadzi do opóźnienia rozwoju mowy.
We wszystkich tych przypadkach podstawową sprawą jest przywrócenie w jak najszybszym czasie warunków anatomicznych do stanu umożliwiającego prawidłową wymowę. Dopiero wtedy można rozpocząć terapię logopedyczną. Tam, gdzie to jest konieczne, wraz z ćwiczeniami mowy należy rozpocząć leczenie ortodontyczne.
- autyzmu /neurologiczne, psychiatryczne, psychologiczne/
W dziedzinie tak obszernej i złożonej, jaka stanowi proces porozumiewania się osób z autyzmem mamy do czynienia z bardzo wieloma niewiadomymi, co utrudnia postępowanie diagnostyczne i rehabilitację. Ważną rolę w procesie diagnozowania spełnia psycholog, który określa poziom funkcjonowania poznawczego dziecka. Nie zawsze łatwo jest ustalić ten poziom i wtedy nawet doświadczony psycholog posługuje się obserwacją dziecka i danymi z wywiadu, porównując stopień poprawności w wykonywaniu przez nie różnych zadań i czynności życia codziennego na tle osiągnięć w tym zakresie zdrowych rówieśników.
- mutyzmu /badania psychiatryczne i psychologiczne/
Mutyzm wybiórczy to zaburzenie czynnościowe, opisywane na ogół jako zaburzenie kontaktu z otoczeniem czy funkcjonowania społecznego, manifestujące się poprzez odmowę mówienia. Nazwa zaburzenia oznacza brak kontaktu słownego, w ściśle określonych sytuacjach lub wobec określonych osób, występujący u dziecka, którego dotychczasowy rozwój przebiegał prawidłowo. Zaburzenie to występuje zasadniczo pomiędzy 5 a 6 rokiem życia, choć niektórzy rozszerzają granice wiekowe początku zaburzenia na okres 3-8 roku życia. Częściej dotyczy ono dziewcząt.
Kiedy zdrowe, prawidłowo do tej pory rozwijające się dziecko zaprzestaje mówienia w jednej lub kilku określonych sytuacjach społecznych - np. w szkole, przedszkolu, szpitalu, u czasowych opiekunów - i objaw ten narasta oraz utrzymuje się przez kilka tygodni, możemy myśleć o mutyzmie wybiórczym. Aby jednak móc postawić takie rozpoznanie, trzeba wykluczyć wszystkie inne organiczne i psychiatryczne powody mutyzmu. W diagnozie tej pomocna jest ocena innych funkcji rozwojowych dziecka, które powinny pozostawać nie zaburzone.
- schizofrenii dziecięcej /badania psychologiczne, psychiatryczne i neurologiczne/
Najczęściej przyjmuje się, że do postawienia rozpoznania schizofrenii dziecięcej nieodzowne jest wystąpienie objawów choroby przed 10 rokiem życia dziecka /przed okresem pokwitania/, przy czym muszą być one poprzedzone kilkuletnim okresem prawidłowego rozwoju. W rozwoju tym zazwyczaj jednak udaje się zauważyć pewne charakterystyczne cechy osobowości przedchorobowej dziecka. Są to dzieci nadmiernie ciche, grzeczne, poważne nad wiek, powolne, unikające kontaktu z rówieśnikami, z trudem adoptujące się w grupie, preferujące samotne zabawy, a przede wszystkim niesamodzielne i w związku z tym wymagające większej opieki rodzicielskiej.
W okresie wczesnodziecięcym choroba rozwija się zazwyczaj powoli, jej początek jest nieuchwytny. Często przypada on na tzw. drugi okres przekory i obserwować można manifestowanie przez dziecko nadmiernie wyrażonych i długo utrzymujących się zachowań przekornych, następnie narastającą utratę kontaktu uczuciowego z otoczeniem, co zwykle niepokoi i frustruje osobę zajmującą się dzieckiem. W zachowaniu dziecka pojawiają się dziwaczne zachowania, dziwaczne zabawy, napady gniewu, gwałtowne i nieuzasadnione napady lęku i złości, niedostosowanie emocji do sytuacji i zdarzeń. Bardzo charakterystyczny objawem są stereotypie ruchowe i stereotypowe zabawy. Następuje utrata aktywności początkowo złożonej, a następnie prostej i utrata zainteresowań połączona z narastającą izolacją. Zahamowaniu ulega dalszy rozwój intelektualny dziecka. W sferze uczuć pojawia się nieufność i wrogość, także wobec najbliższego otoczenia, np. rodziców. Nieoczekiwane ataki agresji i złości, niszczenia przedmiotów - wszystko to pogłębia dramatyzm sytuacji dziecka. Urojenia i omamy występują rzadko, raczej powyżej 6 roku życia.
II. Formułowanie hipotez
3. Badania podstawowe
Badanie logopedyczne /podstawowe/ polega na dokładnym ustaleniu poziomu rozwoju mowy już ukształtowanej. Ponieważ u dziecka, które nie ukończyło 3 roku życia mowa nie jest jeszcze w pełni wykształcona, w okresie tym nie wykonuje się szczegółowych badań podstawowych /mówienia, rozumienia i sprawności językowej/. Rozeznanie co do poziomu tych zdolności można uzyskać jedynie na etapie badań wstępnych, na podstawie orientacyjnego badania mowy, wywiadu i obserwacji dziecka.
III. Weryfikacja hipotez
W przypadku rozpoznania samoistnego opóźnionego rozwoju mowy należy oczekiwać, że mowa pojawi się przed ukończeniem 5 roku życia. Jeżeli jednak opóźnienie utrzymuje się nadal dowodzi to nietrafności wcześniejszej diagnozy. W takich przypadkach trzeba wznowić postępowanie diagnostyczne w celu znalezienia przyczyny opóźnienia rozwoju mowy, gdyż fakt ten wskazuje na niesamoistne podłoże obserwowanego zjawiska.
Jeżeli opóźnienie dotyczy zarówno mówienia, jak i rozumienia, to można wykluczyć samoistny opóźniony rozwój mowy.
W przypadku rozpoznania niesamoistnego opóźnienia rozwoju mowy należy najpierw rozpocząć leczenie i terapię zaburzenia rozwoju, a potem terapię logopedyczną, chyba że z punktu widzenia interesów małego pacjenta konieczne jest natychmiastowe podjęcie terapii logopedycznej lub terapii kompleksowej.
Bibliografia
- Herzyk A., Mutyzm a afazja dziecięca, Lublin 1992
- Jastrzębowska G., Afazja, dysfazja dziecięca, w: Logopedia: pytania i odpowiedzi, red. T. Gałkowski, G. Jastrzębowska, Opole 1999
- Jastrzębowska G., Pelc-Pękala O., Diagnoza i terapia opóźnionego rozwoju mowy, w: Logopedia: pytania i odpowiedzi, red. T. Gałkowski, G. Jastrzębowska
- Kozanecka E., Zaburzenia komunikacji związane z zaburzeniami psychicznymi, w: Logopedia: pytania i odpowiedzi, red. T. Gałkowskiego, G. Jastrzębowska, Opole 1999
- Maruszewski M., Mowa a mózg. Zagadnienia neuropsychologiczne, Warszawa 1970
- Parol U. Z., Dziecko z niedokształceniem mowy. Diagnoza, analiza, terapia, Warszaw 1997
- Styczek I., Logopedia, Warszaw 1980
- Tarkowski Z., Zaburzenia mowy u dzieci upośledzonych umysłowo - postępowanie logopedyczne, w: Praca z dzieckiem upośledzonym umysłowo, red. T. Świeszewska, Lublin 1988
|
